DentalCharity


       Services & Pricing               MaineCare Reimbursement

Prophylaxis (over 13)                          $80.00                                                         $40.00

2nd Prophylaxis (over 13)                    $80.00                                                             -

Prophylaxis (under 13)                        $60.00                                                         $30.00

2nd Prophylaxis (under 13)                  $60.00                                                              -

Screening                                           $28.84                                                          $14.42

Assessment                                        $29.10                                                           $14.55

Nutritional Counseling                        $26.00                                                               -

Re-mineralization                               $24.00                                                               -

Oral Hygiene Instruction                     $26.00                                                          $13.00

Oral Hygiene Instruction @ px             $26.00                                                              -

Sealant                                               $32.00                                                          $16.00

Temporary Filling                                $60.00                                                               -

Cervitec Application & SDF                  $49.48                                                          $24.74   

Fluoride Treatment                             $24.00                                                          $12.00

First PA                                              $16.00                                                               -
Additional PA's                                   $13.00                                                               -
2 Bite Wing Images                             $30.00                                                              -
4 Bite Wing Images                             $40.00                                                              -

Comprehensive Oral Evaluation          $110.00                                                           $55.00

Periodic Oral Evaluation                      $60.00                                                          $30.00

1 Surface Anterior Composite             $136.00                                                          $68.00

2 Surface Anterior Composite            $182.00                                                           $91.00

3 Surface Anterior Composite            $218.00                                                         $109.00

1 Surface Posterior Composite           $136.00                                                           $68.00

2 Surface Posterior Composite           $180.00                                                          $90.00

3 Surface Posterior Composite           $206.00                                                        $103.00

Primary Coronal Extraction                $110.00                                                           $55.00

Erupted Tooth Extraction                   $182.00                                                           $91.00